上至已去世老人下至青少年均“患”腦中風，近日發生在山東單縣崔口村的騙保事件令人瞠目結舌。上述事件并非偶發，醫保騙保事件因何層出不窮?為守住老百姓的“救命錢”，又應當采取哪些措施?中國商報記者對此進行了采訪。
騙術花樣翻新
今年9月，國家醫保局公布了2021年第五期典型案件，共曝光了十家醫院分別通過不合理用藥、不合理收費串換診療項目、過度治療以及假住院等方式違規結算醫保基金的行為。
事實上，今年以來，國家醫保局已分批曝光了共計49起騙保案例。記者在查閱被曝光的多起案件后發現，以免費體檢為由誘導住院通常是醫院騙保的第一步，隨后騙保人會通過過度檢查、小病大治等過度治療方式套取患者的醫保基金。
中國商報記者通過查詢進一步了解到，在參保人參與的騙保事件中，受雇住院伙同醫院騙保、騙取本不應由醫保支付的報銷費用、將醫保卡交由他人冒名頂用是騙保常用手段。在國家醫保局公布的2021年第二期典型案件中，山西省臨汾市鄉寧縣參保人劉某某冒用同村參保居民蘇某某醫保卡在鄉寧縣人民醫院就醫報銷醫療費16.8萬余元。安徽省潛山市參保人肖某某因交通事故受傷入院治療，獲得該事故責任方支付的交通事故賠償款之后，其子涉嫌以非法占有醫保資金為目的，故意編造隱瞞事實，虛假填報《參保人員受傷情況表》，騙取醫保資金3萬余元。
而多數人不了解的是，冒用他人醫保卡或將醫保卡借與他人的行為，都會給醫保卡所有人的就醫埋下隱患。“醫院通過掛床、冒名頂替等手段騙取醫保基金，這種行為不僅使國家利益蒙受損失，也讓真正需要治療的病人因醫保卡被空掛不能入住其他醫院或購買保險。” 四川省宣漢縣公安局局長陳剛曾對此表示。
醫保騙保緣何屢禁不止
“騙保事件層出不窮，可以歸結為三方面的原因：首先是信息不對稱。醫保結算部門與診療部門、藥品器械銷售單位的信息不對稱、不一致或滯后以致犯罪分子有機可趁乘。其次是有醫療及藥品器械銷售部門故意為之，利用醫保定點資質，編造非醫保支付的醫療服務與藥品器械供給。最后是利益驅使醫保參保者與有關機構進行聯合騙保。”四川天府健康產業研究院首席專家孟立聯對中國商報記者表示。
而多家醫院頻頻跨越法律紅線的背后是巨大經濟利益的誘惑。東北地區一位不愿具名的醫保定點民營醫院主任醫師告訴中國商報記者，以住院為例，醫保結算部門會將病人住院費用的醫保報銷額度劃撥給醫院，當住院的病人較少時，一些心懷鬼胎的醫院就產生了“國家的錢不花白不花”的心理，雇人住院騙保。
“從已披露的案例來看，住院通常要花費幾千元，而雇人住院的費用一般僅為幾百元，短時間就可牟取暴利，所以一些醫院將醫保基金當成了搖錢樹，即使有關部門嚴抓嚴打，依然鋌而走險。從參保人的角度出發，受雇者多為老人和文化水平不高的鄉鎮村民，對相關法律不了解，所以在利益的驅使下變成了‘幫兇’。”上述主任醫師說道。
國家向不法行為“亮劍”
對于屢禁不止的騙保事件，國家醫保局重拳出擊，連續三年開展打擊欺詐騙保專項治理行動。僅在今年1-8月，全國就共檢查定點醫療機構51.66萬家，處理違法違規機構21.15萬家，追回醫保基金及違約金88.84億元，共查處假病人、假病情、假票據的“三假”案件2637起，追回醫保基金及違約金9357萬元。
在加強醫保監管法制體系建設方面，自今年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》將為促進醫保基金的安全有效使用打下堅實的法律基礎。“條例的發布將有力提升醫保基金監管能力。”國家醫保局相關負責人對此表示。
對于醫保騙保不法行為的治理，上海交通大學衛生政策與醫務管理研究所所長李元欣認為，相應的監督管理體制機制需要不斷完善，也要不斷增強醫保經辦機構、定點醫藥機構等主體的責任。
“綜合治理騙保問題需采取綜合措施來統籌解決、系統解決。單方面舉措雖有效果，但難以從根本上起到防范乃至杜絕的作用。建議首先加快醫保管理的信息化、醫療服務與藥品器械供給全流程信息化建設。這就需要一個完整的醫保信息化管理平臺，而不僅僅是一個結算平臺。其次是加大對騙保行為的打擊力度，取消定點資格是一方面，加大懲處力度也必不可少。建議對發生兩次騙保行為的醫院，取消其再獲得醫保定點資格。對醫保參保人的騙保行為也應采取一定的限制措施，使他們不僅無法獲利，還要承擔嚴重后果。最后，要加大醫保資金的宣傳力度，在全社會樹立起醫保資金是救命錢的觀念。”孟立聯說道。(記者 王彤旭)
